請求金 氏 住 富山大学長 宛 ?出願しなかった ?二重に払い込んだ ?多く払い込んだ ?出願受付後に本学が課す大学入学共通テスト受験科目の不足等により出願無資格者となった 富山大学へ ため，下記のとおり検定料の返還を請求いたします。 ?第１段階選抜で不合格と振込先金融機関名 支店名?出張所名等 預金種目 普通?当座?その他（ ） 口座番号 口座名義 受付番号 所 電話番号 （ ） － ※返還時の振込手数料は，第１段階選抜不合格者を除いて受取人負担とします。 なった 額 名 〒 － インターネット出願サイトの出願受付番号を必ず記入してください。 フリガナ 検定料返還請求書 請求者（志願者） フリガナ 氏 名 金 円 【出願書類ではありません】 令和 年 月 日 支 店 出張所 請求者との続柄
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